Consentimiento Informado y Ficha Epidemiológica

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[md-select label="Sede de Atención" outlined="yes" help=""]
—Por favor, elige una opción—MirafloresSurco - La EncaladaPentamallLos OlivosSuiza AlertaBellavistaComasBreñaA domicilio
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[md-radio label="Tipo de Prueba" help="Seleccione una Opción. Campo Requerido" display="columns-3"]
Prueba MolecularPrueba de AntígenosPrueba Molecular Express
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[md-text label="Nombres y Apellidos" outlined="yes" help="Datos de la persona que se hará la prueba. Campo Requerido." icon="person"]

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[md-text label="Tu correo electrónico" outlined="yes" help="Los documentos se enviarán a este correo. Campo Requerido." desktopwidth="6" icon="alternate_email"]

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[md-text label="DNI" outlined="yes" help="Campo Requerido." desktopwidth="6" icon="recent_actors"]

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[md-text label="Dirección" outlined="yes" help="Campo Requerido." icon="home"]

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[md-text label="Distrito" outlined="yes" help="Campo Requerido" desktopwidth="4" icon="place"]

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[md-text label="Provincia" outlined="yes" help="Campo Requerido" desktopwidth="4" icon="place"]

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[md-text label="Departamento" outlined="yes" help="Campo Requerido" desktopwidth="4" icon="place"]

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[md-text label="País" outlined="yes" desktopwidth="4" icon="flag"]

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[md-text label="Empresa" outlined="yes" desktopwidth="4" icon="location_city"]

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[md-text label="Puesto" outlined="yes" desktopwidth="4" icon="work"]

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[md-select label="Día de Atención" help="Campo Requerido" icon="today" outlined="yes" desktopwidth="3"]
—Por favor, elige una opción—12345678910111213141516171819202122232425262728293031
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[md-select label="Mes de Atención" help="Campo Requerido" icon="today" outlined="yes" desktopwidth="3"]
—Por favor, elige una opción—EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre
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[md-select label="Año de Atención" help="Campo Requerido" icon="today" outlined="yes" desktopwidth="3"]
—Por favor, elige una opción—2021202220232024
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[md-text label="Teléfono o Celular" outlined="yes" help="Campo Requerido." icon="phone" desktopwidth="3"]

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[md-select label="Día de Nacimiento" help="Campo Requerido" icon="today" outlined="yes" desktopwidth="3"]
—Por favor, elige una opción—12345678910111213141516171819202122232425262728293031
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[md-select label="Mes de Nacimiento" help="Campo Requerido" icon="today" outlined="yes" desktopwidth="3"]
—Por favor, elige una opción—EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre
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[md-select label="Año de Nacimiento" help="Campo Requerido" icon="today" outlined="yes" desktopwidth="3"]
—Por favor, elige una opción—20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912
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[md-text label="Edad" outlined="yes" help="Campo Requerido" desktopwidth="3" icon="place"]

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[md-radio label="Sexo" help="Campo Requerido." display="inline" desktopwidth="4"]
MasculinoFemenino
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[md-text label="Peso" outlined="yes" help="Solo números en gramos. Campo Requerido" desktopwidth="4" icon="accessibility"]

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[md-text label="Talla" outlined="yes" help="Solo números en metros. Campo Requerido" desktopwidth="4" icon="accessibility"]

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[md-radio label="Etnia o Raza" help="Al marcar 'Otro' escribir la etnia o raza en el cuadro inferior. Campo requerido." display="inline"]
MestizoAfrodescendienteAsiático descendienteAndinoIndígena AmazónicoOtro
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[group raza2 clear_on_hide]
[md-text label="Otra Etnia o Raza" icon="supervisor_account" outlined="yes"]

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[md-radio label="Nacionalidad" display="inline" help="Al marcar 'Extranjero' escribir el país de su nacionalidad en el cuadro inferior. Campo requerido." ]
PeruanoExtranjero
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[group nacionalidadPE clear_on_hide]
[md-text label="País de Nacionalidad" outlined="yes" icon="flag"]

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[md-radio label="Migrante" display="inline" help="Al marcar 'SI' escribir su país de origen en el cuadro inferior. Campo requerido." ]
SINO
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[group migrante2 clear_on_hide]
[md-text label="País de Origen" icon="flag" outlined="yes"]

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[md-radio label="¿Estás Vacunado?" display="inline"]
SiNo
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[md-checkbox label=""]
Dosis 1
Dosis 2
Dosis adicional
[/md-checkbox]

[md-text label="Fecha Primera Dosis" outlined="yes" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-text label="Fecha Segunda Dosis" outlined="yes" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-text label="Fecha Dosis Adicional" outlined="yes" desktopwidth="4"]

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[md-text label="Tipo de vacuna primera dosis" outlined="yes" desktopwidth="4"]

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[md-text label="Tipo de vacuna segunda dosis" outlined="yes" desktopwidth="4"]

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[md-text label="Tipo de vacuna dosis adicional" outlined="yes" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-radio label="¿Presenta Síntomas?" display="inline"]
SiNo
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[group seccion3 clear_on_hide]

[md-text label="Fecha de Inicio de Síntomas" icon="today" desktopwidth="6" outlined="yes" ]

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[md-text label="Fecha de Inicio de Aislamiento" icon="today" desktopwidth="6" outlined="yes" ]

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- Lugar probable de infección:

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[md-text label="Distrito" outlined="yes" help="Campo Requerido" desktopwidth="4" icon="place"]

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[md-text label="Provincia" outlined="yes" help="Campo Requerido" desktopwidth="4" icon="place"]

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[md-text label="Departamento" outlined="yes" help="Campo Requerido" desktopwidth="4" icon="place"]

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[md-raw]

- ¿Qué Síntomas tienes?:

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[md-checkbox label=""]
Dolor de Garganta
Dificultad respiratoria
Malestar General
Fiebre
Diarrea
Cefalea
Náuseas/Vómitos
Ageusia
Anosmia
Dolor de oído
Congestión Nasal
Escalofrío
Irritabilidad/Confusión
Tos
[/md-checkbox]

[md-radio label="¿Siente Dolor?" display="inline"]
SíNo
[/md-radio]

[group tipodolor clear_on_hide]
Pecho
Abdominal
Muscular
Articulaciones
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[md-radio label="¿Tiene otros Síntomas?" display="inline"]
SíNo
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[group otrotipodolor clear_on_hide]
[md-text label="Otro Tipo de Síntomas" icon="" outlined="yes"]

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[md-raw]

- Signos:

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[md-checkbox label=""]
Inyección conjuntival
Convulsión
Exudado faríngeo
Disnea/taquipnea
Auscultación pulmonar anormal
Hallazgos anormales en radiografía
Hallazgos anormales en ecografía
Hallazgos anormales en tomografía
Hallazgos anormales en RMN
[/md-checkbox]

[md-radio label="¿Tiene otros Signos?" display="inline"]
SíNo
[/md-radio]

[group otrotiposignos clear_on_hide]
[md-text label="Otro Tipo de Signos" icon="" outlined="yes"]

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[md-radio label="¿Estás embarazada?" display="inline"]
SíNo
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[md-text label="Edad gestacional" outlined="yes"]

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[md-text label="Fecha de culminación de embarazo" outlined="yes"]

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[md-raw]

- Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo:

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[md-checkbox label=""]
Enfermedad Cardiovascular (incluye hipertensión)
Post parto/aborto (<6 semanas o 42 días)
Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Enfermedad Renal
Enfermedad pulmonar crónica
Asma
Cáncer
Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular
Obesidad
Tuberculosis
Diabetes
Enfermedad hepática
Enfermedad cerebro vascular
Síndrome de down
Receptor de transplante de órganos
Mayor de 65 años
[/md-checkbox]

[md-radio label="¿Tiene otros Factores de Riesgo?" display="inline"]
SíNo
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[group ocondiciones clear_on_hide]
[md-text label="¿Qué otras factores de riesgo tienes?" outlined="yes"]

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[md-raw]

- Ocupación:

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[md-radio label="¿Es Trabajador de Salud?" display="inline"]
SíNo
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[group trabajadorsaludshow clear_on_hide]
[md-radio label="" display="columns-4"]
MédicoEnfermeraObstetraLaboratoristaTécnico en EnfermeríaOtro tipo de trabajador de la salud
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[group otrotiposalud clear_on_hide]
[md-text label="¿Qué otro tipo de trabajador de salud eres?" outlined="yes"]

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[group lugartrabajosalud clear_on_hide]

[md-text label="IPRESS" outlined="yes"]

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[md-text label="Departamento" outlined="yes"]

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[md-text label="Provincia" outlined="yes"]

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[md-text label="Distrito" outlined="yes"]

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[group notrabajadorsalud clear_on_hide]
[md-radio label=""]
PolicíaMilitarEstudianteOtra ocupación, especificar
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[group otraocupacion clear_on_hide]
[md-text label="¿Qué otro tipo de ocupación tienes?" outlined="yes"]

[/md-text]
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[md-radio label="¿Ha tenido contacto directo con un caso sospechoso, problable o confirmado en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas?"]
SíNoDesconocido
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[md-radio label="¿En qué lugar tuvo el contacto?" ]
Casa de reposoEntorno laboralEntorno familiarCentro penitenciarioEntorno de SaludAlbergueDesconocidoOtros contactos, especifique
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[group lugarcontactootro clear_on_hide]
[md-text label="¿Dónde tuvo contacto?" outlined="yes"]

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[/group]

[/group]

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